病例回顾
▌ 基本情况男性患者，70岁；
2021年09月起无明显诱因出现尿频尿急，夜尿增多，无血尿，无排尿困难。终因“尿频尿急2月余”入院就诊检查；
入院体格检查：直肠指诊触及前列腺癌偏大，中央沟变浅，质地较硬，未触及明显结节。
既往史：患者无基础疾病病史。
入院实验室检查：tPSA:39.9ng/ml，fPSA:7.65ng/ml。
▌ 治疗经过 患者入院后行经会阴前列腺穿刺活检术，术后病理提示：前列腺12针均为腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分（分级分组2/5组）。
病例分析
老年男性患者，因“尿频尿急2月余”入院治疗。入院行直肠指提示：诊触及前列腺癌偏大，中央沟变浅，质地较硬，未触及明显结节。实验室检查提示tPSA:39.9ng/ml，fPSA:7.65ng/ml。完善前列腺穿刺活检提示：前列腺12针均为腺泡腺癌，Gleason评分3+4=7分（分级分组2/5组）。结合PSMA PET/CT检查结果确诊为：mHSPC伴区域外淋巴结及骨转移。肿瘤分期T4N1M1，高危/低瘤负荷。 根据《2020 CSCO前列腺癌诊疗指南》推荐，对于低瘤负荷mHSPC患者，早期应用ADT+阿帕他胺联合治疗是优选方案。基于此，2021年10月20日起给予患者ADT+阿帕他胺240mg QD联合治疗。在接受治疗仅1个月后，2021年10月26日患者随访PSA由治疗前的39.9ng/ml下降至1.08ng/ml，降幅97%，实现PSA深度应答。在后续治疗中，PSA进行性下降，最低降至0.029ng/ml。治疗过程中，患者排尿情况得到明显改善。仅出现轻度反应迟缓，头部核磁未见明显异常。 在实现肿瘤稳定控制，PSA维持良好的前提下。对于低瘤负荷mHSPC患者实施局部手术减瘤也是推荐的治疗方式，ADT+阿帕他胺治疗后，患者局部肿瘤负荷在影像学明显降低，远处转移灶消失，联合局部前列腺癌根治术+淋巴结清扫术可能改善患者总生存时间（OS）。阿帕他胺作为新辅助和辅助治疗联合手术，在改善患者OS上的作用，虽尚未得到相关大型研究数据支持，但在真实世界治疗患者中发现，对于寡转移患者使用阿帕他胺+ADT作为新辅助治疗，既不会增加患者药物相关不良反应，同时，又能使局部手术难度降低。术后患者继续配合阿帕他胺+ADT维持治疗，2022年4月26日复查PSA：＜0.006ng/ml。 通过该位真实世界中mHSPC老年患者的治疗，可以看到ADT+阿帕他胺联合治疗，为患者带来显著的PSA下降和肿瘤病灶的消失并持续控制。患者治疗期间，未发生II级以上不良反应，前列腺局部症状改善明显，凸显了ADT+阿帕他胺联合治疗的优秀疗效和安全性。 病例提供专家简介
牛少曦 医生
医学博士，解放军总医院第一医学中心泌尿外科副主任医师。
美国杜克大学博士后，师从著名泌尿外科专家、中国腹腔镜技术奠基人及领跑者张旭院士，专注于前列腺、肾脏、膀胱等泌尿系肿瘤的微创治疗及基础研究。2019年医学科学技术奖一等奖主要完成人，以第一和共同第一作者发表SCI论文数篇，共计影响因子30.078分，其中关于前列腺癌神经内分泌分化的机制研究发表于《Clinic Cancer Research》2019.07月的封面期刊。
专家点评一
前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，且发病率逐年提高。就前列腺癌的疾病进程看，对于绝大多数尚属局限期的前列腺癌患者，通过接受根治性前列腺切除术结合放射治疗有机会能够实现治愈，但由于我国前列腺癌筛查普及情况尚不令人满意，有近70％的初诊患者存在远处转移[1]。而一旦肿瘤发生转移或在初次治疗后复发，患者五年生存率将会下降至28.2％[2]，生存状况亟待改善。 在前列腺癌进展过程中，几乎所有激素敏感性前列腺癌（HSPC）患者最终都将进展为去势抵抗性前列腺癌（CRPC）。进入CRPC阶段意味着疾病的治疗难度将较前大大增加，患者生存期也将明显缩短。因此，mHSPC阶段是前列腺癌患者的重要“治疗窗”，如何延缓患者疾病进展为mCRPC就成为mHSPC患者治疗的关键。 自1941年HUGGINS和HODGES首次证实前列腺癌对雄激素阻断治疗具有良好反应以来，雄激素剥夺治疗（ADT）一直作为mHSPC系统治疗的基石。mHSPC的药物治疗也经历了从ADT、CAB、化疗到新型内分泌治疗的演变。相关研究已经证实，CAB治疗无法为mHSPC患者带来显著的生存获益。而新型内分泌药物与ADT的联合治疗成为权威指南推荐的mHSPC优选治疗策略。相较于传统抗雄药物，阿帕他胺与雄激素受体亲和力更高，且不存在抑制剂向激动剂转化效应，可以显著延长mHSPC患者的OS及影像学无进展生存期（rPFS）。 2021年美国临床肿瘤学会泌尿生殖系统肿瘤研讨会（ASCO GU 2021）公布的TITAN研究最终分析结果显示[3]：阿帕他胺+ADT与单纯ADT治疗相比，可显著降低患者48％的死亡风险。患者4年生存率达65.2%。在OS获益方面，阿帕他胺+ADT治疗组与单纯ADT治疗组患者OS分别为52.2个月和未达到。并且在排除40％对照组患者交叉入组接受阿帕他胺联合治疗因素影响后，接受单纯ADT治疗的mHSPC患者中位OS更是仅有39.8个月。研究数据充分凸显了ADT+阿帕他胺对mHSPC患者的优秀疗效。 上述病例为伴有多发转移的mHSPC老年患者，在接受ADT+阿帕他胺240mg QD治疗后1个月，患者PSA由治疗前39.9ng/ml迅速下降至1.08ng/ml，降幅达97%，实现了PSA深度应答。在后续治疗中，PSA进一步下降，治疗6个月后，PSA降至0.029ng/ml。复查PASM PET-CT检查亦能发现患者肿瘤原发病灶迅速缩小，多个转移病灶较前均明显缓解。在此基础上，医疗团队为患者实施了局部治疗：前列腺癌根治术+淋巴结清扫术力图进一步降低患者肿瘤负荷并延长患者生存时间。术后辅以ADT+阿帕他胺维持治疗PSA进一步下降至＜0.006ng/ml且长期维持，凸显了上述全身+局部治疗带来的显著获益。而PSA的深度应答和长效控制，无疑是上述治疗方案得以实施的基础。期待ADT+阿帕他胺联合治疗能够为该患者带来更长时间的生存获益。 病例点评一专家简介北京大学第一医院泌尿外科主任医师教授博士生导师
《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南——前列腺癌》编委
中国医促会泌尿外科分会副主任委员
中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
中国医师协会泌尿外科肿瘤委员会委员
中国抗癌协会家族遗传性肿瘤专业委员会常务委员
北京医学会肿瘤专业委员会常务委员
教育部“新世纪优秀人才”
科技部“中青年科技创新领军人才”
第三批“国家高层次人才特殊支持计划（中组部万人计划）”
专家点评二
近年来，我国前列腺癌的发病率和死亡率逐年升高，早已不是传统认知中的“罕见瘤种”。而前列腺癌的诊断与治疗进展也愈发引人关注。在前列腺癌的治疗过程中，骨转移的发生与防治是不可忽视的重要问题。骨骼是前列腺癌最主要的转移部位。相关研究显示，有超70%的晚期前列腺癌患者会发生骨转移和骨相关事件（SREs）。骨转移及其引发的SREs严重影响患者的生活质量。同时，存在骨转移病灶的前列腺癌患者3年级5年生存率均明显低于基线无骨转移患者。因而，对上述患者采取积极有效的治疗措施势在必行。 前列腺癌骨转移的治疗目的在于减少SREs发生，缓解骨转移病灶导致的疼痛，提高患者生活质量。在治疗策略上，积极有效的肿瘤原发病治疗是解决骨转移相关疾病的重要前提。TITAN研究亚组分析数据显示，研究入组的221名东亚患者（中国、日本、韩国）基线均发生骨转移。研究发现，基线时仅存在骨转移患者，ADT+阿帕他胺治疗患者死亡风险降低50%。甚至在基线发骨转移＞10个的患者中，ADT+阿帕他胺治疗患者死亡风险也降低46%。TITAN研究数据不仅充分证明了ADT+阿帕他胺联合策略为mHSPC患者带来了显著的生存获益。而且，对于骨转移情况的缓解与改善效果也十分明显。 上述病例是一位伴有多发淋巴结及骨转移的mHSPC老年患者。入院PSMA PET-CT检查即提示：左侧锁骨区PSMA高表达、左侧第7后肋PSMA高表达，考虑前列腺癌伴淋巴结及骨转移。对于上述多发转移的mHSPC患者，积极治疗原发肿瘤病灶，快速降低患者PSA水平是延长患者生存时间的关键。患者在接受ADT+阿帕他胺240mg QD治疗后1个月，PSA由治疗前39.9ng/ml迅速下降至1.08ng/ml，降幅达97%，实现了PSA深度应答，而后持续降低并实现稳定维持。治疗中随访复查PASM PET-CT检查亦能发现患者肿瘤原发病灶迅速缩小，多个骨转移病灶较前均明显缓解。患者自诉多项肿瘤相关不适症状明显缓解，生活质量得到显著提升。 ADT+阿帕他胺治疗为该患者带来了PSA的深度应答和长期改善，在治疗6个月后，患者PSA降至0.029ng/ml，患者接受手术治疗并继续ADT+阿帕他胺维持治疗后，PSA进一步下降至＜0.006ng/ml且长期维持。已有多项研究证实，PSA＜0.2ng/ml对于患者延长生存期和提高生活质量都至关重要。从上述患者的治疗中不难看出，对于mHSPC患者早期将ADT+阿帕他胺作为标准治疗方式，有望为患者带来更为显著的生存获益。 病例点评二专家简介
盛锡楠 教授
主任医师博士生导师
北京大学肿瘤医院泌尿肿瘤内科副主任 中国临床肿瘤学会（CSCO）理事 CSCO青年专家委员会常委 CSCO肾癌专家委员会秘书 CSCO尿路上皮癌专家委员会常委 中国抗癌协会青年理事会常务理事 中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会肾癌学组委员 北京肿瘤防治研究会泌尿肿瘤分委会候任主任委员 北京抗癌协会泌尿生殖肿瘤专委会青委会主任委员 北京医学会肿瘤分会常委 长期从事肾癌、膀胱癌、前列腺癌等泌尿与皮肤肿瘤的临床与转化医学研究，在晚期泌尿肿瘤与黏膜黑色素瘤的综合治疗方面积累了丰富的临床经验。重要成果发表于JCO，JITC，CCR等重要SCI期刊，影响因子累计超过200分，文章被引入美国NCCN肾癌诊治指南、英国头颈部黏膜黑色素瘤指南。作为主要成员获中国抗癌协会科技奖二等奖，中华医学会科技奖三等奖等。 参考资料：[1] 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会。前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021 版) 中华肿瘤杂志 2021 年 10 月第 43 卷第 10 期 Chin J Oncol， October 2021， Vol.43， No.10
[2] Pedro Barata, Hamid Emamekhoo, Prateek Mendiratta Treatment selection for men with metastatic prostate cancer who progress on upfront chemo-hormonal therapy 2018 Sep;78(13):1035-1041.doi: 10.1002/pros.23663. Epub 2018 Jun 7.
[3] 1.Chi K M, et al. Final analysis results from TITAN: a phase 3 study of apalutamide vs placebo in patients with metastatic castration-sensitive prostate cancer receiving androgen deprivation therapy. J Clin Oncol 39, 2021 (suppl 6; abstr 11).
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